2025 was ook in de wereld van mondiale gezondheid ( aka ‘global health’ ) een bijzonder
turbulent, en zelfs ronduit tragisch
jaar. Ik probeer hieronder een aantal
zaken aan te geven die het jaar typeerden, met daarbij vooral de klemtoon op de
“architectuur” van die wereldwijde gezondheidszorg. Vooral de eerste helft van
het jaar was gitzwart. Toegegeven, er valt ook een ander verhaal te vertellen,
zeker op het vlak van gezondheidsinnovaties waar het beeld een stuk positiever
was. Maar dat hou ik voor een andere keer.
Trump 2.0 schokgolf
Begin dit jaar werd al snel duidelijk wat "America First" zou inhouden voor een geradicaliseerde en wraakzuchtige Trump. Internationaal gezondheidsbeleid beet daarbij de spits af. De Trump administratie trok zich vrijwel onmiddellijk opnieuw terug uit de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Dat lag misschien nog binnen de lijn der verwachtingen, maar daarna liet Trump Musk en zijn DOGE trawanten met de sloopkogel door USAID gaan. In het zog daarvan stonden ook iconische programma’s zoals PEPFAR (dat strijdt tegen HIV) en het ‘Malaria-Initiatief van de president’— ooit paradepaardjes van Bush jr. — al snel op de helling. CDC (Centers for Disease Control and prevention), een absolute sterkhouder die ook voor de Wereldgezondheidsorganisatie van onschatbare waarde was, verkeert ondertussen “in kritieke conditie” volgens de Lancet. En zo zijn er nog een resem andere voorbeelden. Op een paar maanden tijd werd zo een heel ecosysteem afgebroken dat, ondanks zijn vele gebreken, de wereld een stuk fairder en veiliger maakte inzake gezondheid.
Het gevolg was, behalve honderdduizenden doden in het Zuiden
(met helaas het einde niet in zicht), ook een acute financieringscrisis
van gezondheidszorg in vele lage-en zelfs
een aantal middeninkomenslanden, zeker in Afrika. Ook bij tal van internationale
gezondheidsorganisaties leidde het tot grote bezuinigingen, soms zelfs
anticiperend op nog meer Trump onheil.
Herdenken en opnieuw vormgeven van globale gezondheid
Na de eerste schok werden een aantal processen opgestart door
stakeholders om mondiale gezondheid (en internationale gezondheidssamenwerking
& ontwikkeling in het algemeen) te herdenken, en op een andere leest te
schoeien. Onder het motto: ‘Re-imagining
global health’. Die processen, het ene al wat legitiemer dan de
andere, zouden idealiter ergens in 2026 tot een nieuw en efficiënter ‘global
health’ ecosysteem moeten leiden, beter aangepast aan de nieuwe tijden. Maar
voorlopig blijft het koffiedik kijken wat er op dat vlak uit de bus gaat komen.
Veel internationale gezondheidheidsorganisaties en publiek-private
partnerschappen proberen zich te herpositioneren, er wordt vaak gepleit voor
een terugkeer naar de kernopdracht (‘core mandate’) (ook voor WHO), bij
sommige (UNAIDS bv.) dreigt zelfs een opdoeking (‘sunsetting’), maar ook
fusies lijken niet helemaal uitgesloten.
Vrijwel elke internationale stakeholder belijdt ondertussen wel haar
geloof in de Lusaka
agenda, een blauwdruk voor de
transformatie van globale gezondheidsinitiatieven om externe hulp veel meer af
stemmen op nationale prioriteiten, met name in Afrika. Waarbij landen zelf
nadrukkelijk de leiding hebben over hoe ze gezondheidszorg in hun land
inrichten en financieren. ‘One plan, one budget, one report’ geldt
daarbij als de leidraad. Maar daar zijn we nog niet, een aantal uitzonderingen
daar gelaten.
De meest bekende publiek-private partnerschappen mbt
gezondheid zijn GAVI, the Vaccine Alliance en The Global Fund to
fight AIDS, TB and Malaria. Hun respectieve “Replenishments”
(de term verwijst naar de nood om de financiering terug “aan te vullen” voor de
volgende termijn) leverden dit jaar een stuk minder op dan gehoopt, maar anders
dan gevreesd werd het ook geen totale implosie. Een beetje tegen de verwachtingen
in, was de ‘pledge’ van de Trump administratie aan het Global Fund zelfs
vrij aanzienlijk. Kortom, we zitten dus
in een soort ‘tussenperiode’ m.b.t. de architectuur van globale
gezondheidszorg. Binnen een paar jaar
wordt allicht duidelijker wat overblijft en wie eventueel de nieuwe
sterkhouders zijn.
De “America First” globale gezondheidsstrategie krijgt
stilaan vorm
De VS zitten ondertussen echter ook niet stil. Terwijl in
het begin van het jaar het oprichten van een VS-alternatief voor de
Wereldgezondheidsorganisatie nog niet helemaal uitgesloten werd (o.m. lelijk
broertje Argentinië onder Milei liet zijn interesse blijken), werd vanaf
september duidelijk dat het VS alternatief er helemaal anders zou uitzien. Uit
de nieuwe, ‘America
First’ wereldwijde gezondheidsstrategie
van de Trump administratie, die
na de zomer gepubliceerd werd, bleek onder meer dat de VS onder meer zouden
gaan inzetten op bilaterale gezondheidsovereenkomsten met Afrikaanse landen.
Waarbij die samenwerking wel een erg kil transactioneel karakter krijgt
bij momenten. Ook de grens met neokolonisering is soms flinterdun, in weerwil
van de retoriek van de strategie (zie hieronder).
En ondertussen waait een wel erg gure wind door het Witte
Huis t.o.v. wetenschap in het algemeen. De Trump administratie geeft figuren als RFK Jr
ruim baan om vaccin-complottheorieën en fake science te promoten, wat
ongetwijfeld ook elders in de wereld een nefaste impact zal hebben. Een en
ander speelde allicht ook een rol bij de VS beslissing om GAVI niet verder te steunen.
Inzake seksuele en reproductieve gezondheid, lijkt
Trump 2.0 ook verder te zullen gaan dan tijdens de eerste termijn. Sophie
Harman was één van de eerste experts die signaleerde dat de regering-Trump ook
op dat gebied iets lijkt te willen “opbouwen" – weinig goeds, weliswaar – surfend
op de backlash tegen seksuele en reproductieve rechten die in tal van landen aan
de gang is, en die zelf mee voortstuwend en aansturend.
De “Global Gag Rule” (mbt abortus) werd bijna
onmiddellijk opnieuw ingevoerd en uitgebreid, alle Amerikaanse bijdragen aan
UNFPA, het agentschap van de VN voor seksuele en reproductieve gezondheid, werden stopgezet, en de VS sloten zich opnieuw
aan bij de Genève
Consensusverklaring. Dat is een coalitie van zo’n 40 landen die een
gemeenschappelijke visie op vrouwen-gezondheid en ‘familiebeleid’ hebben. Vele
van die landen zijn van het weinig appetijtelijke soort. Het laat zich raden dat als JD Vance
binnenkort de fakkel overneemt van Trump, de ideologische kruistocht nog in een
hogere versnelling gaat komen.
Terwijl het begin dit jaar dus nog leek alsof de Trump
administratie vooral komaf wou maken met alle Amerikaanse internationale
gezondheidssteun- en betrokkenheid, ingegeven door isolationisme en plat
eigenbelang, kreeg ‘America First’ gezondheidssamenwerking – een oxymoron volgens
nogal wat waarnemers - in de tweede helft van dit jaar stilaan vorm. Waarbij de
negatieve aspecten het helaas vooralsnog lijken te halen van de meer positieve.
Assertiever Afrika
Want toegegeven, die zijn er ook. De nieuwe globale
gezondheidsstrategie van de VS sluit minstens qua retoriek aan bij het momentum
dat er nu in Afrika (terecht) is om meer gezondheidssoevereiniteit te verwerven.
Daarbij neemt een assertief Africa
CDC (Africa Centers for Disease control and prevention) al een paar
jaar het voortouw. In november werd de “Africa's
Health Security and Sovereignty (AHSS) Agenda” nog aangenomen,
die voortbouwt op de “New
Public Health Order” van tijdens de
Covid-pandemie. Centraal daarbij staat een verschuiving naar
een rechtvaardigere mondiale gezondheidsarchitectuur waarin Afrika mee beslist,
in verhouding tot zijn behoeften en bijdragen.
Maar ook al klinken Rubio en co - het State Department heeft
de leiding bij het afsluiten van de bilaterale gezondheidsovereenkomsten – bijwijlen
als Jean Kaseya, de baas van Africa CDC, die
laatste organisatie volgt de bilaterale Memorandums of Understanding tussen de
VS en Afrikaanse landen (die normaliter tegen eind december afgesloten zouden
moeten zijn, en vanaf april in werking treden) wel degelijk met argusogen. Want retoriek is
één zaak, de praktijk ziet er soms helemaal anders uit. En zoals Afrikaanse
gezondheidsexperts al aangaven, de evenwichtsoefening
tussen nationaal pragmatisme en continentale coördinatie wordt niet evident de volgende jaren.
Pandemie-annex onderhandelingen in Genève en de VN-verklaring
over niet-overdraagbare ziekten
De bilaterale overeenkomsten werpen ondertussen ook nadrukkelijk
hun schaduw over de onderhandelingen over de PABS-bijlage (Pandemic
Access & Benefits Sharing) die in Genève doorgaan, normaliter nog
tot midden 2026. Nadat in mei een pandemieovereenkomst werd aangenomen, moet er
nu verder onderhandeld worden over de toegang tot, en verdeling van voordelen
in geval van een pandemie. Anders gezegd, die annex moet dus een en ander
concreet maken, want veel Afrikaanse landen herinneren zich maar al te goed hoe
ze tijdens de Covid-pandemie achteraan in de rij stonden toen vaccins werden
verdeeld. Welnu, het lijkt er sterk op alsof de VS “onder de duiven van de WHO
aan het schieten zijn” met die bilaterale verdragen, aangezien ze o.m.
preferentiële toegang tot data en info over pathogenen voorzien voor farmabedrijven
in de VS. Sommige Afrikaanse landen staan sterk genoeg om die boot af te
houden, maar het laat zich raden dat dit niet voor elk land het geval zal zijn.
In New York, een andere global health ‘hotspot’, namen de
Verenigde Naties in september een politieke verklaring aan om niet-overdraagbare
ziekten (Noncommunicable Diseases) te bestrijden en mentale
gezondheid te bevorderen. Meer integratie in de eerstelijnszorg was daarbij
een van de doelstellingen, en er werden ook een paar concrete targets opgenomen
in de verklaring (tegen 2030). Een
politiek succesje dus, maar het had ongetwijfeld iets meer mogen zijn. De
lobbykracht van Big Food, Big Tobacco, Big Soda en co ( ‘commerciële determinanten’ van gezondheid) blijft
echter enorm.
Een paar andere actoren en trends
En hoe zit het met Bill Gates, Michael Bloomberg en
co? Nu grote donoren zoals de VS (en ook een aantal andere traditionele
donorlanden) minstens deels hebben afgehaakt, nemen filantropische organisaties
zoals de Gates Foundation en Wellcome een steeds dominantere positie in binnen
het mondiale gezondheidslandschap. Zeker eerstgenoemde, met 200 miljard dollar te
spenderen tegen 2045, lijkt in pole positie te staan om nog invloedrijker te
worden in de globale gezondheidsarchitectuur. Dat is zonder meer problematisch
vanuit democratisch opzicht. Hoeft het nog gezegd, de WHO kan van dergelijke
‘oorlogskas’ alleen maar dromen.
Ondertussen wordt het concept van planetaire gezondheid
– op het snijvlak tussen klimaat en gezondheid – almaar belangrijker (én urgenter).
De WHO beschouwt de strijd tegen klimaatverandering inmiddels als een
strategische topprioriteit, daarbij vooral focusend op de interactie tussen
klimaat en gezondheid (bv door het versterken van klimaatweerbaarheid van
gezondheidszorg, of te wijzen op de enorme tol van luchtvervuiling). Het besef
over de overschrijding van talloze planetaire grenzen (zeven tot dusver, and
counting), en het toenemend risico op kantelpunten, dringt echter vooralsnog
in brede gezondheidskringen onvoldoende door. Het zijn vooral mensen in de ‘global
health’ periferie zoals Johan Rockström (Potsdam Institute for Climate
Research), en civil society (bv. de Global Climate & Health Alliance), die hameren
op de planetaire noodsituatie. Global health machtscorridors hebben nog een
inhaaloefening te maken op dat vlak. Misschien hopen zij dat de ecologische transitie
wél snel genoeg gaat om de meer catastrofale scenario’s nog te vermijden? Ik
hoop het alvast met hen.
Ondertussen worstelt ook de EU met zijn
internationale rol. Net als elders in de wereld wordt er de laatste jaren meer
gefocust op de eigen belangen en geopolitieke trade-offs. De officiële
ontwikkelingshulp (ODA) werd in tal van Europese landen teruggeschroefd, o.m.
wegens oplopende defensie-uitgaven. Europa heeft trouwens, net als de Gates
Foundation, duidelijk aangegeven dat het de schade veroorzaakt door de Trump
administratie niet voor haar rekening kan nemen. Idem voor pakweg China en
de Golfstaten die hun engagement inzake globale gezondheidszorg vrij selectief
blijven invullen, en eigen accenten leggen, ook regionaal.
‘Team
Europe’ kan overigens wel degelijk bogen op een aantal goeie
gezondheidsinitiatieven, die de samenwerking met de Afrikaanse Unie ook als een
echt ‘partnership’ proberen in te vullen. Daar staat echter tegenover dat de positie
van de Europese Commissie in de internationale onderhandelingen over PABS als stug
en problematisch wordt ervaren. En laat ons het vooral niet hebben over hoe het
Globale Zuiden het Europese (non-)standpunt m.b.t. de genocide in Gaza heeft
ervaren de afgelopen paar jaar. Samengevat:
de “soft power” van de Trump administratie mag dan ondertussen beneden nul
zitten, ook ‘Team Europe’ heeft nog een hele weg te gaan om terug
geloofwaardigheid op te bouwen in het Globale Zuiden.
Tenslotte, Universele Gezondheidszorg - of zoals het in het wereldje heet, Universal
Health Coverage - UHC. Die zou stevig verankerd moeten zijn in basisgezondheidszorg
(Primary Health Care), volgens alle officiële verklaringen van WHO en
andere stakeholders. Helaas is er sinds 2015 nauwelijks sprake van echte
vooruitgang. Tijdens een top
in Tokio in december probeerde men
terug voor wat momentum te zorgen op dit vlak, o.m. via landen-specifieke
overeenkomsten (‘country compacts’) en de oprichting van een
UHC-kenniscentrum. Vooralsnog echter
zonder veel nieuwe financiering…
De SDGs: stand van zaken, en wat na 2030?
De SDG (Sustainable Development Goals)
(duurzame ontwikkelings)- agenda ligt ondertussen op intensive care, en
niet alleen omdat de regering Trump er niet van wil weten wegens veel te ‘woke’
en ‘niet in lijn met de Amerikaanse waarden’. Waar in 2015 nog gedroomd werd over een 'Grote Convergentie’ (tegen 2035) in gezondheidskringen, is het
besef nu doorgedrongen dat de SDG gezondheidsagenda in erg troebel water
verkeert, ook al blijven sommigen, zeker in VN kringen, zweren bij mantra’s als
“we moeten de SDGs ‘versnellen’ “. Ondertussen zijn de eerste discussies over
wat er na 2030 moet gebeuren ook al opgestart.
Met het oog op 2030 en daarna lijken me twee zaken
essentieel:
· * Het Afrikaanse continent moet echte (gezondheids-)soevereiniteit
verwerven, wat ook een verantwoordingsplicht
tav de eigen bevolking inhoudt. In
een aantal landen moet dat mogelijk zijn tegen 2030, voor andere blijft allicht
een globaal (of minstens regionaal) solidariteitsmechanisme noodzakelijk. Belangrijk:
de schuldencrisis moet daarbij ook worden aangepakt, om voldoende begrotingsruimte
te creëren. Want het water staat veel landen aan de lippen, met alle gevolgen
vandien voor sociale sectoren.
Maar om een en ander ook bij de publieke opinie aanvaardbaar
te maken, moeten we vooral in de richting kijken van de zeer rijken en
multinationals die het meest geprofiteerd hebben van de globalisering, én ook
naar degenen die verantwoordelijk zijn voor ‘Global Public Bads’, zeg
maar de Exccons en Aramco’s van deze wereld. Vooral zij moeten die ‘globale
veerkracht’ of ‘globale publieke goederen’ financieren. Om het in voetbaltermen te zeggen: het gaat om
een open doel, we hoeven ‘m alleen nog binnen te koppen.
Maken we die koppeling niet (op een veel explicieter manier
dan nu het geval is), dan krijgt radicaal rechts nog meer de wind in de zeilen.
En wordt het chaos (of erger).
Waarmee we terug bij het begin van dit stuk zijn gearriveerd.
